Kontakt – Ubezpieczenia dla lekarzy i innych zawodów medycznych

Imię*

Nazwisko*

Email*

Telefon*

Zawód / Specjalizacja*

Kod doradcy / jak do nas trafiłeś*

Wybierz ubezpieczenie*

Prowadzę praktykę / działalność gospodarczą*

Podwyższam sumę na ubezpieczenie obowiązkowe*

Udzielam świadczeń zdrowotnych na umowie o pracę / zlecenie*

Wykonuję pracę w pogotowiu ratunkowym lub na SOR*

Wykonuję procedury medyczne, na które pacjent wyraża pisemną zgodę*

Rozszerzam ochronę o zabiegi medycyny estetycznej (w tym stomatologicznej) i chirurgii plastycznej*

Rozszerzam ochronę o pokrycie kar nałożonych przez NFZ w związku z błędną refundacją leków*

Uzupełniam zakres o koszty ochrony prawnej*

Uzupełniam zakres o koszty profilaktyki poekspozycyjnej HIV/WZW*

W ostatnich 3 latach miałem/am szkodę lub zgłoszono wobec mnie roszczenie*

Data urodzenia*

Wnioskowane świadczenie miesięczne w zł (max. 80% średniego miesięcznego przychodu z ostatnich 12 miesięcy)*

Źródło przychodów w min. 80% stanowi praca w formie*

Forma opodatkowania przychodów*

Zatrudniam współpracowników (bez względu na formę)*

Data urodzenia*

Wnioskowana wysokość sumy ubezpieczenia*

Rodzaj sumy ubezpieczenia*

Okres ubezpieczenia w latach*

Dodatkowe uwagi...

Zgoda e-mail*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ecofinance Group sp. z o.o. w celu komunikowania się ze mną za pomocą środków komunikacji elektronicznej (adres e-mail) w celu przesyłania ofert handlowych, w tym marketingu bezpośredniego (podstawa prawna – Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r.) - bez tej zgody nie będzie możliwy kontakt z naszej strony i przedstawienie oferty

Zgoda telefon*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ecofinance Group sp. z o.o. w celu komunikowania się ze mną za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych (numer telefonu) w celu umówienia spotkania, przedstawienia oferty, w tym marketingu bezpośredniego (podstawa prawna – Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r.) - bez tej zgody nie będzie możliwy kontakt z naszej strony i przedstawienie oferty

Wypełnij formularz